彼女の症状は長期にわたる新型コロナウイルス感染症を示唆していた。 しかし、それはあまりにも明白でしたか？

May 03, 2023

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診断

医師は症例について仮定を置きますが、その仮定が判断を曇らせることがあります。

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リサ・サンダース医学博士

61歳の女性は洗濯かごを持ち上げると、地下室から上がる階段を険しい目で見つめた。 登りは日に日に厳しくなっているように感じました。 半分まで登る前に、彼女は高鳴る心臓を感じ、荒い速い呼吸を聞いた。 また立ちくらみを感じ始めた場合に備えて、彼女は木製の手すりを握りました。 家のメインフロアにたどり着くと、彼女は重荷を下ろし、リビングルームのソファに柔らかく抱きしめられそうになりました。

女性は数カ月前、自分が頻繁に息切れを感じていることに初めて気づいた。 彼女はそれが自分の体重のせいなのかと疑問に思った。 彼女は自分の見た目は気に入っていたが、いつものケア提供者であるイェール大学医学部の医療グループで非常に信頼されている看護師は、彼女が数ポンド痩せれば喜んでくれるだろうと疑っていた。 彼女の娘は、息切れの原因が数年前にかかっていた新型コロナウイルス感染症のせいではないかと心配していました。

右足が痛くなり始めたとき、彼女はついにPCPのオフィスに電話した。 息切れと脚の痛みの組み合わせにより、看護師は、患者の脚に血栓があり、それが剥がれて肺に詰まっているのではないかと心配しました。 彼女は彼女を足の超音波検査を受けるように送りました。 血栓はなかったので安心しましたが、まだ息が切れていました。

それ以来、彼女はほぼ毎週ビデオ相談を受けているようでした。 毎回の訪問では、彼女のさまざまな症状のうちの最新のものに焦点が当てられました。 ある週、彼女はめまいがひどくて歩くのが困難でした。 翌週、彼女は最近の体重減少についての懸念を共有しました。わずか 2 週間で 10 ポンド減少したのです。 別のとき、彼女は看護師と一緒に働いている医師に会った。 リンクされたコンピューターの向こう側で彼女と向き合ったとき、医師は、この立ちくらみは水を十分に飲んでいないことが原因ではないかと示唆しました。 彼女の息切れと心拍数の上昇は、おそらく運動不足が原因でした。 次回のビデオ訪問で、担当看護師は、彼女がPOTS（姿勢起立性頻脈症候群の略）を患っている可能性があると述べた。 この珍しい疾患では、患者は立ち上がるたびに心拍数が速くなる、または頻脈が発生します。 新型コロナウイルス感染症から回復した患者に時々見られる。

新たな懸念が生じるたびに、より多くのテストが行​​われました。 彼女は超音波検査と胸部X線検査を受けました。 心エコー検査では、彼女の心臓が正常に拍動していることが示された。 そして、ホルター心電図と呼ばれる、24時間心拍を追跡するウェアラブルデバイスは、彼女の心臓が時々速く鼓動していることだけを示しました。 彼女は脳のMRI、胸部のCTスキャン、そしてたくさんの血液検査を受けました。 こうしたすべての後、患者は、なぜ突然これほど多くの点で気分が悪くなったのか誰も説明できないことにイライラし、恐怖を感じました。 彼女は神経内科医、心臓専門医、そしてイェール大学のロングコロナ多職種ケアセンターに紹介された。

彼女は私が医療責任者を務めるロング・コビッド・センターで最初に診察を受けた。 その4月の朝、彼女はいつも息が切れていると私に言いました。 彼女はレジ係の仕事を辞めなければならなかった。 自分の急速な衰退を語るとき、彼女の目は輝いた。 彼女の心臓と肺はすでに広範囲に検査されており、唯一の異常はホルターモニター検査で見られました。 彼女の開業医と同じように、私も彼女が POTS を発症したのではないかと思いました。 確かに、POTSは、Covidが長く続いた患者で定期的に見られたものでした。 最近の研究では、新型コロナウイルス感染症から回復した患者の最大14パーセントがPOTSを発症したと推定されている。

この障害は、アクティブスタンドテストと呼ばれるものを使用して診断できます。 この検査では、患者が仰向けになっているときと、その場で 10 分間立っているときの心拍数と血圧が監視されます。 心拍数が毎分少なくとも 30 拍増加しているにもかかわらず、血圧が安定している場合、POTS と診断されます。

患者が検査を受けると、わずか数分で立ちくらみと息切れが起こり、検査は早期に中止されなければならなかった。 彼女の心拍数は 101 から 140 に増加しました。POTS はよく理解されていませんが、自律神経系の損傷を意味すると考えられています。 通常、立つという行為は、脚と下半身から心臓に向かう血液の急速な増加を引き起こし、上半身と脳に再分配されるようにします。 POTS ではそのようなことは起こりません。脳に十分な血液を供給するには、心臓の鼓動が速くなければなりません (通常はもっと速くなります)。 この患者の場合、私がこれまで見てきた他の多くの患者と同様、心拍数の上昇が不十分で、患者はめまいを感じています。 POTS はウイルス感染後に現れることがよくあります。 効果のある薬はありますが、最初の治療法は、体内に蓄えられる水分の量を増やし、圧迫衣服を使用して下肢から血液を心臓に戻すことです。

この患者の症状のすべてが POTS に起因するかどうかはわかりませんでしたが、POTS を治療することが正しい第一歩であると考えました。 私は彼女にもっと水を飲むよう勧め、必要な衣服を処方しました。 2週間後、彼女がまだ心臓がドキドキしていると報告したとき、私は彼女に心臓の鼓動を抑える薬を投与し始めました。

それから数週間後、彼女はオフィスに戻りました。 心臓の状態は良くなったが、体重は減ってきたと彼女は語った。「鏡を見ると、自分の顔がほとんど分からないほどです」。 いつもはふっくらとして丸い頬が、平らで引き締まって見えた。 彼女は 3 か月で 25 ポンド体重が減りました。 それで私は止まりました。 体重減少は POTS の通常の症状ではありませんでした。 診断が間違っていたのでしょうか？

突然、彼女の症状はまったく異なる形になりました。 私は、彼女を私たちのセンターに紹介した医師たちが、彼女の症状は長期にわたる新型コロナウイルスの影響によるものだと考えていたという事実に基づいて、彼女のケースについて推測を立てていました。 しかし実のところ、彼女が長い間新型コロナウイルスに苦しんでいたかどうかは、私たちの誰も知りませんでした。 現在の症状と、数週間、数か月、さらには数年前に経験した新型コロナウイルス感染症とを結びつける決定的な検査はありません。 ウイルス感染後も症状が続いたという報告が初めて公表されたのは、ウイルスが米国に到達してからわずか数カ月後の2020年4月だった。 そしてそれ以来、さまざまな症状が現れました。 しかし、症状と仮説上の原因との関連性は一時的なものでした。 関連性を示唆するには患者の経験しかありません。 しかし、決定的な検査がない多くの疾患と同様、これは他の可能性が排除された場合にのみ下される診断です。 この患者を診察するにあたり、私はその重要なステップを飛ばしてしまいました。

この女性は心臓が高鳴り、どんな運動をしても息切れがし、急速に体重が減少していた中年女性でした。これは、甲状腺ホルモン過剰症の典型的な症状であり、甲状腺機能亢進症として知られる症状です。 首にあるこの小さな腺は、体の代謝を制御する複雑なシステムの一部です。 甲状腺ホルモンが過剰に放出されると、まるで誰かがアクセルを踏んだままアクセルを緩めないかのように、体のエンジンが回転します。 彼女には甲状腺機能亢進症のあらゆる症状がありましたが、私はそれをまったく見ていなかったのです。 私は彼女をオフィスから廊下にある研究室に送りました。 数時間以内に、彼女の体がこれらのホルモンで満たされていることが明らかになりました。

私はすぐに患者に電話して、アクティブスタンド検査で陽性反応が出たにもかかわらず、おそらく POTS ではなく、代わりに甲状腺が異常状態になっていると説明しました。 これは通常、バセドウ病として知られる自己免疫疾患の結果であり、抗体が甲状腺受容体に結合し、これらの正常細胞を侵入者を攻撃していると誤認し、そのホルモンのほぼ連続的な放出を引き起こします。 バセドウ病の診断が確定する前から、患者はホルモン産生を阻害する薬の投与を開始していた。

私は過去 20 年間、診断エラーについて書いたり考えたりしてきました。 そして、私はこのことがどのように起こったかを理解しています。 医学では、ほとんどの診断は認識のプロセスを通じて行われます。 私たちは何かを見て、それを認識し、見たものに基づいて行動します。 ほとんどの場合、私たちは正しいです。 ほとんどの時間。 私はこの患者に写真を撮って机の上に置いてほしいと頼んだ。 最初に思い浮かぶ診断だけが考慮されるわけではないということを思い出していただければ幸いです。

患者に関して言えば、これらの薬を飲み始めて以来、気分はずっと良くなりました。 彼女の心拍数は下がり、地下の階段も楽になってきました。 彼女は、体重の減少は止まったが、頬骨が元に戻るまでは、元の自分に戻ったとは感じないと語った。

リサ・サンダース医学博士は、この雑誌の寄稿者です。 彼女の最新の著書は「診断: 最も不可解な医学的謎の解決」です。 解決済みのケースを共有したい場合は、[email protected] までメールしてください。

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